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临床病理规范(四)--临床病理科诊断规范
来源:本站整理  发布时间:2010/10/12 14:22:56

一、病理学诊断的要领与类型

(一)  病理学诊断的概念

病理学诊断是应用病理学知识和方法对临床送检的活体组织、细胞及尸体进行检查,结合临床资料,通过分析、综合、判断作出的疾病诊断。其意义是为临床确定诊断、制定治疗方案、了解预后及总结诊治经验提供可靠依据。

病理学诊断书(报告)是具有法律意义的医学文件。

(二)  病理学诊断的类型

病理学诊断有下述几种类型:

1       活体组织检查(外科病理学)诊断

活体组织检查是从患者活体采取组织进行的病理学检查,通称活检。活检是临床与病理双方为明确诊断而进行的合作行为,是临床学科与病理学科之间的一种特殊方式的会诊,活检诊断是病理科医师在这种会诊中的发言。由于活检是临床对有器质性改变的疾病进行确诊最可靠的方法,故临床医师和病人家属都希望通过活检得到明确的诊断,病理医师也希望尽量能做到这一点。然而在实际工作中,却并非总能尽如人意。其原因既受制于客观因素(病变形态的复杂性、阶段性和不典型性等),也受影响于临床、病理医师的自身因素(理论水平、专业经验、取材的代表性和思维方式等)。正因为如此,在活检诊断中,病理报告可有以下几种形式。

1类诊断 即能明确肯定病变部位及疾病的诊断。

病变部位 以眼观及镜检进行确认如胃幽门部、宫颈等;对体内多处可出现的器官(如淋巴结)或左右两侧均有的器官(如乳腺、肾等)以及小块组织则以临床提供的资料为准,并用括号标明,如(左)乳腺,或(颈右侧)淋巴结,或子宫颈(3点);如具体部位无法确定,则全部定在括号内,如(腹膜后)××瘤。

疾病诊断 应写出疾病全称,不宜写简称。例如:不要把鳞状细胞癌定作鳞癌、或把恶性黑色素瘤简写作恶黑。对罕见或新近被认定的疾病,应写出英文全名,附在中文病名之后。如送检标本中有一个以上疾病,则按主要、次要疾病依次写出。对肿瘤性疾病,在送检标本足够的情况下,应写出其分型、分极,恶性肿瘤还应写出浸润范围、切缘情况及转移情况。在有条件的单位,还应记载免疫组化标记或电镜检查等的结果。

举例:

急性蜂窝织炎性阑尾炎

(颈左侧)淋巴结结核

(左)乳腺腺病,纤维腺病期

子宫多发性平滑肌瘤;子宫内膜单纯性增生过长;慢性子宫颈炎;右侧卵巢滤泡性囊肿及输卵管轻度慢性炎。

胃小弯溃疡型管状腺癌(3cm×3cm×2cm),侵及浆膜层;标本上下切缘未见癌残留;幽门淋巴结4枚,其中1枚有管状腺癌转移,其余3枚呈窦性组织细胞反应性增生(或写作幽门淋巴结1/4见癌转移)。

2类诊断 即不能完全肯定的或有所保留的诊断一般是由于病变不够典型,性质难定;或虽确定为恶性,但其组织来源难定。这种报告常在诊断前冠以考虑为倾向于疑为。对临床已有明确诊断,但在病理形态上缺乏特征性病变或仅有与临床诊断不矛盾的非特征性病变时,则在诊断前冠以符合……”不能排出……”

举例:

(喉部)鳞状上皮中-重度不典型增生,考虑(或疑)有局部癌变

(腹膜后)恶性肿瘤——肉瘤,倾向于神经源性、

(左颧部)皮肤病变,符合红斑性狼疮

3类诊断 即描述性诊断。镜检病变不特异性或病变不足以作出疾病诊断时,则只能对病变作形态学描述。

举例:

(阴道残端)炎性肉芽组织,未见异型细胞。

(右小腿)送检组织部分坏死,边缘见鳞状上皮呈假癌样增生伴大量慢性炎细胞浸润。

4类诊断 即阴性病理诊断。用于送检组织过小或人为变形严重时。

举例:

送检小片浅表胃粘膜组织,不能诊断。

送检物为血凝块及少量炎性渗出物,无法诊断。

送检小块组织,严重挤压变形,无法诊断。

2       细胞学诊断

通过对涂片中细胞形态的观察作出的诊断,称细胞病理学诊断。随着细针吸取活检(fine needle aspiration biopsy,FNAB)的推广,已能对包括非肿瘤性疾病在内的多数疾病作出诊断。以往细胞学报告常采用5级分类法:

级:片内无异型或不正常细胞。

级:细胞呈增生性改变或称核异质。

级:可疑恶性细胞。

级:高度可疑恶性细胞。

级:肯定恶性细胞。

由于经验的积累,在细胞学报告中也出现直接定性、定型的诊断,如痰涂片中找到鳞状细胞癌癌细胞,或淋巴结穿刺涂片中见到腺癌细胞,考虑为淋巴结转移性腺癌等。在FNAB的报告中,可以作出组织学类型的诊断。

3 病理解剖诊断

病理解剖是通过对死者遗体进行剖验、肉眼观察并取材作组织学检查,结合临床资料,作出疾病诊断及确定死因的过程。病理解剖诊断书是结合临床资料及病理学观察,通过分析与综合而得出的结论。它包括以下部分:

   主要疾病及其相关的病理过程;

   并发症及其相关的病理过程;

   伴同疾病及其相关的病理过程;

   死亡原因:包括主要死因,一般指主要疾病,如风湿性心脏病;直接死因,一般指主要疾病的直接并发症,如急性肺水肿;

   总结与讨论:包括诊断依据、鉴别诊断、死因分析、解释临床表现等。

(三)病理诊断报告的内容

病理诊断报告应包括以下内容:

1.一般情况及临床资料摘要

一般情况包括患者姓名、年龄、性别、婚否、就诊科室、住院号、病区、床号、住址、病理号等。临床资料,摘录与诊断和主要鉴别诊断密切相关的内容,包括症状、体征、病程、育龄妇女的月经史、实验室检查及影像学异常、手术方式、术中所见、临床诊断、取材部位和件数、即往病理检查结果及病理号等。

2.  肉眼观察

应写明检查的材料是切取标本(病变的一部分;病变的一部分及少量临近正常组织),还是切除标本(含全部病变的器官或器官的一部分;病变的全部及其临近的一圈正常组织)。描述病变的数目、大小、形状及有特征性的变化。

3. 镜下所见

重点描述与诊断和鉴别诊断及判断预后密相关的部分,做过特染或免疫组化染色者,应写出与诊断有关的结果。

4       病理诊断

详见上文(病理学诊断的类型)。

5       评论和建议

评论多用于活检中的复杂疑难或罕见病例,是对病理诊断的补充。内容包括指出诊断依据及重要的鉴别诊断,指出与判断预后有关的指标,提供治疗的参考意见,注明选用的参考文献。

建议较常用来提示该例还应补做的检查,对交界性病变或潜在恶性病变患者的随访等。

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