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子宫颈疾病--网络教材
来源:本站整理  发布时间:2013/10/31 16:50:27

  

生殖系统和乳腺疾病

子宫颈疾病

一、慢性子宫颈炎

慢性子宫颈炎(chronic cervicitis)为育龄期妇女最常见的疾病,常由链球菌、肠球菌、大肠杆菌和葡萄球菌引起,特殊的病原微生物包括沙眼衣原体、淋球菌、单纯疱疹病毒和人类乳头状瘤病毒。此外,分娩、机械损伤也是慢性子宫颈炎的诱发因素。临床上主要表现为白带增多。镜下,子宫颈粘膜充血水肿,间质内有淋巴细胞、浆细胞和单核细胞等慢性炎细胞浸润。子宫颈腺上皮可伴有增生及鳞状上皮化生。如增生的鳞状上皮覆盖和阻塞子宫颈管腺体的开口,使粘液潴留,腺体逐渐扩大呈囊,形成子宫颈囊肿,又称纳博特囊肿(Nabothian cyst);如果子宫颈粘膜上皮、腺体和间质结缔组织局限性增生,可形成子宫颈息肉;覆盖在子宫颈阴道部鳞状上皮坏死脱落,形成浅表的缺损称为子宫颈真性糜烂,较少见。临床上常见的子宫颈糜烂实际上是子宫颈损伤的鳞状上皮被子宫颈管粘膜柱状上皮增生下移取代。由于柱状上皮较薄,上皮下血管较易显露而呈红色,病变粘膜呈边界清楚的红色糜烂样区,实际上不是真性糜烂。

这是正常的子宫颈的非角化鳞状上皮。从基底层到表层均为分化成熟的鳞状细胞。
这是发生在宫颈鳞-柱状上皮交界处的慢性子宫颈炎。在黏膜下层可见小圆形染色较深的淋巴细胞,还可见出血区。慢性子宫颈炎是一种常见病。

二、子宫颈上皮非典型增生和原位癌

子宫颈上皮非典型增生(cervical epithelial dysplasia)属癌前病变,子宫颈上皮细胞呈现程度不等的异型性,表现为细胞大小形态不一,核增大深染,核浆比例增大,核分裂像增多,细胞极性紊乱。病变由基底层逐渐向表层发展。依据其病变程度不同分为三级:Ⅰ级,异型细胞局限于上皮的下1/3;Ⅱ级,异型细胞累及上皮层的下1/3至2/3;Ⅲ级,增生的异型细胞超过全层的2/3,但还未累及上皮全层。

低倍镜下,左侧为正常的子宫颈鳞状上皮,右侧为宫颈的不典型性增生。由于异常的上皮不能提供有效的保护而使上皮层下有慢性炎症。
高倍镜下图示中央到右侧为宫颈鳞状上皮的不典型性增生,在左侧的鳞状上皮是正常的。不典型性增生的细胞排列紊乱,细胞的体积增大,颜色加深。

子宫颈原位癌 (carcinoma in situ) 异型增生的细胞累及子宫颈粘膜上皮全层,但病变局限于上皮层内,未突破基膜。原位癌的癌细胞可由表面沿基膜通过宫颈腺口蔓延至子宫颈腺体内,取代部分或全部腺上皮,但仍未突破腺体的基膜,称为原位癌累及腺体,仍然属于原位癌的范畴。

从鳞状上皮非典型增生到原位癌呈一逐渐演化的级谱样变化,而不是相互分离的病变,重度非典型增生和原位癌的鉴别诊断有一定困难,二者的生物学行为亦无显著的差异。为了解决这些问题,新近的分类将子宫颈上皮非典型增生和原位癌称为子宫颈上皮内肿瘤(cervical intraepithelial neoplasia,CIN):CIN-Ⅰ相当于Ⅰ级非典型增生;CIN-Ⅱ相当于Ⅱ级非典型增生;CIN-Ⅲ则包括Ⅲ级非典型增生和原位癌,现已逐渐被临床和病理接受。

不典型性增生可累及外阴上皮,右侧为表层的过度角化(发生了黏膜白斑),左侧为萎缩的角化的鳞状上皮。大多数病例的外阴上皮内瘤变(VIN)不能发展为浸润癌。还有一些外阴上皮内瘤变是多中心源性的,还有一些与宫颈癌或阴道癌有关。
这是一张涂片。在涂片的中央上方和底部我们可以观察到正常鳞状上皮细胞的细胞学特征,鳞状细胞呈圆形,胞浆呈橘黄色,小的淡蓝色的固缩核。从中央到右上方为不典型性增生的细胞,细胞的体积小,染色深,细胞核不规则。

子宫颈上皮非典型增生并不一定都发展为原位癌乃致浸润癌,大约一半的轻度非典型增生可自然消退,仅有不到2%的轻度非典型增生最终发展为浸润癌。发展为原位癌的机率和所需时间与非典型增生的程度有关。病变级别越高,其转化机率越高,所需时间越短。所有非典型增生发展为原位癌的平均时间为10年左右,至少有20%的CIN Ⅲ级在10年内发展为浸润癌。如经适当治疗,绝大多数非典型增生可治愈。

子宫颈上皮非典型增生多无自觉症状,肉眼观亦无特殊改变,子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处是发病的高危部位,可疑之处可用碘液实验进行鉴别。正常子宫颈鳞状上皮富含糖原,故对碘着色,如患处对碘不着色,提示有病变。此外,醋酸可使子宫颈有CIN改变的区域呈白色斑片状。如要确诊,需进一步进行脱落细胞学或组织病理学检查。

三、子宫颈癌

子宫颈癌(cervical carcinoma)是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一。发病年龄以40-60岁居多。五十年前,子宫颈癌曾是女性肿瘤死亡的首要原因,由于子宫颈脱落细胞学检查的推广和普及,使许多癌前病变和早期癌得到早期防治,晚期癌较过去明显减少,五年生存率和治愈率显著提高。

子宫颈癌的病因和发病机制尚未完全明了,一般认为与早婚、多产、宫颈裂伤、局部卫生不良、包皮垢刺激等多种因素有关,流行病学调查说明性生活过早和性生活紊乱是子宫颈癌发病最主要原因。近二十年来,病毒致癌作用受到重视,经性传播的HPV感染可能是子宫颈癌致病因素之一。尤其是HPV-16、18型与子宫颈癌发生密切相关,为高危险性亚型,其次为31和33型。

宫颈鳞癌(低倍镜),宫颈涂片可以作为浸润性鳞状细胞癌的早期普查方法。通过宫颈涂片可在宫颈病变较小或可以治疗时较早发现癌前病变或癌变。图示中央和左侧癌细胞巢已经侵入基质下。
在高倍镜下,鳞状细胞癌的癌巢已经渐渐地侵袭了红肿的基质。这是高分化鳞状细胞癌,已经形成了明显的角化珠。然而,大多数宫颈鳞状细胞癌是非角化性的。

病理变化

肉眼观,分为四型:

⑴糜烂型:病变处粘膜潮红、呈颗粒状,质脆,触之易出血。在组织学上多属原位癌和早期浸润癌。

⑵外生菜花型:癌组织主要向子宫

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