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心瓣膜病--网络教材
来源:本站整理  发布时间:2013/10/31 17:19:04

  

心瓣膜病

心瓣膜病(valvular vitium of the heart)是指心瓣膜因先天性发育异常或后天疾病造成的器质性病变,表现为瓣膜口狭窄和(或)关闭不全,引起血流动力学变化,最后导致心功能不全,是最常见的慢性心脏病之一。

心脏瓣膜病
正常心脏(大体)

瓣膜口狭窄(valvalar stenosis)简称窄,是由于相邻瓣叶相互粘连,瓣膜增厚,瓣膜环硬化缩窄;使瓣膜开放时不能充分张开,瓣膜口缩小,导致血流通过障碍。瓣膜关闭不全(valvular insufficiency)简称为漏,是由于瓣膜增厚、变硬、卷曲、短缩或瓣膜破裂和穿孔,以及腱索融合缩短等,使心瓣膜关闭时瓣膜口不能完全闭合,使部分血液返流。瓣膜狭窄或关闭不全可以单独存在,亦可合并存在,后者称为联合瓣膜病。

引起心瓣膜病的疾病较多,绝大多数为风湿性心内膜炎和感染性心内膜炎的结局,其次是动脉粥样硬化和梅毒性主动脉炎引起,少数由瓣膜退变、钙化及先天发育异常等所致。

一、二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄(mitral stenosis)大多由风湿性心内膜炎引起,少数由亚急性感染性心内膜炎所致,偶为先天性。

二尖瓣由前内侧的主瓣和后外侧的小瓣组成。正常成人二尖瓣口面积约为 5cm2,可通过两个手指。狭窄时,依面积缩小程度分为三级:轻度,1.5-2.0cm2;中度,1.0-1.5cm2;重度,小于1.0cm2。依瓣膜病变可分为:

①隔膜型,瓣叶间粘连,瓣膜轻中度增厚,以小瓣严重,主瓣仍可轻度活动;

②漏斗型,两瓣严重增厚,瓣叶间严重粘连,失去活动性,瓣膜口缩小呈鱼口状(图8-35)。腱索及乳头肌明显粘连短缩,常合并关闭不全。

二尖瓣狭窄合并关闭不全 二尖瓣增厚粘连融合呈鱼口状
二尖瓣狭窄(大体) 二尖瓣呈“鱼口状”狭窄

血流动力学和心脏变化

早期由于二尖瓣口狭窄,在左心室舒张期,血液从左心房流入左心室受阻,左心房代偿性肥大,使血液在加压情况下快速通过狭窄口,并引起漩涡与震动,产生心尖区舒张期隆隆样杂音。后期左心房功能失代偿时,左心房血液不能充分排入左心室,左心房扩张、血液淤积,肺静脉血液回流受阻,引起肺淤血、肺水肿或漏出性出血,可出现呼吸困难、紫绀、咳嗽和咳出带血的泡沫状痰等左心衰竭的表现。当肺淤血引起肺静脉压增高超过一定限度时,将反射性引起肺小动脉痉挛,使肺动脉压升高。反复发作后,肺小动脉发生内膜增生和中膜肥厚,管腔变小,肺动脉压因而进一步升高并持续存在。长期肺动脉高压,导致右心室代偿性肥大,继而失代偿,右心室扩张。右心室高度扩张时,右心室瓣膜环随之扩大,出现三尖瓣相对关闭不全,收缩期,右心室部分血液返流入右心房,加重了右心房负但,可致右心功能不全,引起体循环静脉淤血,出现颈静脉怒张,肝淤血肿大,下肢水肿及浆膜腔积液等右心衰竭的表现。

整个病程中,左心室未受累。当狭窄严重时,左心室甚至轻度缩小,左房、右房、右室均肥大扩张。因而心脏呈“三大一小”。X线显示为倒置的“梨形心”。

 

二、二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency)大多为风湿性心内膜炎的后果,其次由亚急性感染性心内膜炎引起,偶为先天性。二尖瓣关闭不全常与狭窄合并发生。

二尖瓣关闭不全时,在心室收缩期,左心室部分血液通过未全关闭的瓣膜口返流入左心房,并在局部引起漩涡与震动,产生心尖区全收缩期吹风样杂音。左心房既接受肺静脉的血液又接受左心室返流的血流,血容量增多,压力升高,因而代偿性肥大。在心室舒张期,大量血液涌入左心室,左心室容量性负荷增加,引起代偿性肥大。久之,左心房、左心室均可发生失代偿(左心衰竭),从而又依次出现肺淤血、肺动脉高压、右心室代偿性肥大进而失代偿,最终出现右心衰竭和全身静脉淤血。X线检查,左右心房和心室均肥大扩张,呈“球形心”。

二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全

三、主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄(aortic stenosis)主要由风湿性主动脉瓣炎引起,少数由先天性发育异常或动脉粥样硬化引起瓣膜钙化所致。风湿性主动脉瓣狭窄常与二尖瓣病变合并发生形成联合瓣膜病。在心室收缩期,左心室血液排出受阻,左心室因压力性负荷升高而发生代偿性肥大,此种肥大更明显,呈向心性肥大。血液在加压情况下快速通过狭窄的主动脉瓣口,产生漩涡与震动,引起主动脉瓣区喷射性杂音。久之,左心室失代偿,又相继出现左心衰竭、肺淤血、肺动脉高压及右心衰竭。

临床上因左心室血液排出受阻,使冠状动脉供血不足、心肌缺血,而出现心绞痛,脉压减小,X线检查显示左心室更加突出,心脏呈靴形。

正常主动脉瓣(大体)
主动脉瓣狭窄

四、主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全(aortic insuffciency)主要由风湿性主动脉炎引起,也可由亚急性感染性心内膜炎、主动脉粥样硬化和梅毒性主动脉炎等累及主动脉瓣所致。此外,类风湿性主动脉炎及Marfan综合征等引起主动脉瓣膜环扩大而导致主动脉瓣关闭不全。在心室舒张期,主动脉部分血液经未完全关闭的主动脉瓣口返流,使脉压差增加并引起主动脉瓣区舒张期杂音,左心室因容量负荷增加而发生代偿性肥大。久之,依次发生左心衰竭、肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。

临床上可发现脉压差增大及周围血管体征,如颈动脉搏动、水冲脉、股动脉枪击音等。

主动脉瓣狭合并关闭不全 aortic stenosis
主动脉瓣关闭不全

 

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