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感染性心内膜炎--网络教材
来源:本站整理  发布时间:2013/10/31 17:20:39

  

感染性心内膜炎

感染性心内膜炎(infective endocarditis)是由病原微生物经血行直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的内膜炎症,伴赘生物形成。病原体在赘生物及血液内繁殖引起败血症,赘生物碎裂脱落可致动脉栓塞。病原微生物包括细菌、真菌及立克次体等,以细菌最为多见,又称细菌性心内膜炎(bacterial endocarditis)。可分为急性和亚急性两种。

细菌性心内膜炎(镜下)
细菌性心内膜炎(镜下)
细菌性心内膜炎(手指出血点)
细菌性心内膜炎(手指出血点)

一、急性感染性心内膜炎

急性感染性心内膜炎(acute infective endocarditis)或称急性细菌性心内膜炎(acute bacterial endocarditis),主要由致病力强的化脓菌引起,以金黄色葡萄球菌最为多见,其次为溶血性链球菌及肺炎球菌等。一般病原菌先在机体局部引起化脓性炎症(如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等),当机体抵抗力降低时(如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等),病原菌入血引起败血症,并侵犯心内膜。

急性细菌性心内膜炎(主动脉瓣)
急性细菌性心内膜炎(主动脉瓣)

病变多发生于原来无病变的心内膜,主要累及二尖瓣和主动脉瓣,引起急性化脓性心内膜炎,可致瓣膜溃烂,在破溃瓣膜表面形成巨大而松脆的赘生物,赘生物由血栓、坏死组织、大量细菌菌团及渗出物组成。有时病变累及瓣膜根部的内膜和心肌,形成环形脓肿(ring abscess)。松脆的赘生物破碎后形成含菌性栓子,常引起远处器官血管的含菌性栓塞,引起败血性梗死(septic infarct),在梗死处形成继发性脓肿。受累瓣膜可发生穿孔、破裂或腱索断裂,引起急性心瓣膜功能不全。

急性细菌性心内膜炎累及心肌(大体)
急性细菌性心内膜炎(二尖瓣穿孔至三尖瓣)

此病起病急,发展快,病情严重,虽经治疗,仍有50%以上的病例于数日或数周内死亡。治愈后的瓣膜因形成大量瘢痕,导致慢性心瓣膜病。

 

二、亚急性感染性心内膜炎

亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocardieis) 主要由毒力较弱的草绿色链球菌感染所引起(约75%),又称亚急性细菌性心内膜炎(subacute bacterial endocarditis,SBE);其次肠球菌、肺炎球菌、淋球菌以及真菌也可引起。病原菌是从机体某一感染病灶(如牙周炎、扁桃体炎、咽喉炎、骨髓炎等)入血;也可在拔牙、扁桃体摘除、前列腺摘除、静脉导管术、外置起搏器、腹部和泌尿道等手术时细菌入血,引起败血症,并侵犯心内膜。病程经过经过较长,可迁延数月,甚至1年以上。

非细菌性血栓性心内膜炎(大体)
非细菌性血栓性心内膜炎(大体)

病理变化

1.心脏:

非细菌性血栓性心内膜炎(镜下)
心脏:肉眼见在原有病变的瓣膜上形成疣赘物。瓣膜呈不同程度增厚、变形,常发生溃疡,其表面可见疣赘物。疣赘物为污秽灰黄色,干燥而质脆,易脱落而引起栓塞。瓣膜可形成溃疡、,穿孔。镜下,疣赘物由血小板、纤维素、细菌菌落、炎症细胞和少量坏死组织构成,深部可见蓝染的细菌团。溃疡底部可见肉芽组织增生和淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润。

病变常发生在已有病变的瓣膜上,大多数发生在风湿性心内膜炎的基础上,其它可发生于先天性心脏病(如室间隔缺损、法洛氏四联症等)、行修补术后瓣膜等。最常累及二尖瓣和主动脉瓣。病变特点是常在原有病变的瓣膜或缺损的间隔上形成赘生物。赘生物大小不一,菜花状或息肉状,呈污秽灰黄色,质松脆易碎裂、脱落。严重时,瓣膜可发生溃疡、穿孔和腱索断裂。光镜下,赘生物由血小板、纤维素、坏死组织,深部细菌菌团及少量中性粒细胞等组成,溃疡底部可见肉芽组织增生及淋巴细胞和单核细胞浸润。瓣膜的损害可导致急慢性心瓣膜病,临床上可听到相应的杂音变化,并引起心力衰竭。

亚急性感染性心内膜炎 主动脉瓣和二尖瓣见不规则赘生物
亚急性感染性心内膜炎 赘生物由血小板、纤维素、坏死组织、炎细胞、细菌菌团等组成

2.血管:赘生物碎裂脱落形成栓子,引起动脉栓塞。栓塞最多见于脑,其次为肾、脾和心脏等,引起相应部位的梗死。由于栓子常来自赘生物的浅层,不含或仅含极少细菌,加之细菌毒力弱,一般不引起败血性梗死。由于细菌毒素和(或)免疫复合物的作用,微小血管壁受损,引起血管炎,发生漏出性出血。临床表现为皮肤(颈、胸部)、粘膜(如口腔、睑结膜)及眼底出血点(Roth点)。部分病人,由于皮下小动脉炎,于指趾末节腹面、足底或大小鱼际等处,出现红紫色微隆起有压痛的小结节,称欧氏小结(Osler nodule)。

3.肾:可因微栓塞引起局灶性肾小球肾炎,或因抗原抗体复合物的沉积引起弥漫性肾小球肾炎。

4.败血症:细菌和毒素的持续作用,致病人有长期低热、脾脏肿大、白细胞增多、贫血、红细胞沉降率加快及血培养阳性等迁延败血症的表现。

败血症
败血症

 

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