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冠状动脉粥样硬化与冠状动脉性心脏病--网络教材
来源:本站整理  发布时间:2013/10/31 17:24:43

  

冠状动脉粥样硬化及冠状动脉硬化性心脏病

一、冠状动脉粥样硬化症

冠状动脉粥样硬化症(coronary atherosclerosis)是动脉粥样硬化中对人类构成威胁最大的疾病。一般较主动脉粥样硬化晚发10年。在35-55岁年龄组病变检出率以年均8.6%的速度递增。在20~50岁年龄组男性多于女性。

冠状动脉粥样硬化病变分布特点:一般是左侧分支多于右侧;大支多于小支;同一支的近端多于远端,即主要累及在心肌表面走行的一段,而进入心肌的部分很少受累。据病变检出率及严重程度的统计结果显示,以左冠状动脉前降支为最多,其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。重症者可有多支动脉受累,但各支的病变程度可以不同,且常为节段性受累。

动脉粥样硬化的基本病变均可在冠状动脉中发生。解剖学和相应的力学特点是走行于心肌表面的动脉靠近心肌侧缓冲余地小,内皮细胞受血流冲击力作用而损伤的几率大,因而病变多发生于血管的心肌侧,呈新月形,使管腔呈偏心性狭窄。按管腔狭窄(即缩小)的程度分为4级:Ⅰ级,≤25%;Ⅱ级,26%~50%;Ⅲ级,51%~75%;Ⅳ级,>76%。

冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛,后者可使原有的管腔狭窄程度加剧,甚至导致供血中断,引起心肌缺血及相应的心脏病变,如心绞痛、心肌梗死等,并成为冠状动脉性猝死的原因。

冠状动脉粥样硬化 内膜不规则增厚,管腔狭窄程度为Ⅲ级(↑为心肌侧)
病变特点:斑块多在近侧段,分支口处重,管腔狭窄程度分为4级。

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉性心脏病(coronary artery heart disease, CHD)简称冠心病,是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变,又称缺血性心脏病(ischemic heart disease,IHD)。冠心病是多种冠状动脉疾病的结果。冠状动脉粥样硬化占冠心病的绝大多数(95%~99%),其他如风湿性动脉炎、梅毒性动脉炎及冠状动脉畸形等占极少数。因此,习惯上把冠心病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)的同义词。

冠心病绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起,但只有引起心肌缺血缺氧的机能性和(或)器质性改变时,才可称为冠心病。冠心病心肌缺血缺氧的原因及机制有:①冠状动脉供血不足。主要为冠状动脉粥样硬化斑块引起的管腔狭窄(>50%),以及继发病变及冠状动脉痉挛等。其他如低血压、冠状动脉灌注期缩短(如心动过速)、体内血液重新分配(如饱餐后)等也可使原已处于危险临界状态的冠状动脉供血下降;②心肌耗氧量剧增。主要有各种原因引起的心肌负荷增加,如血压骤升、过度劳累、情绪激动、心动过速及心肌肥大等,使冠状动脉出现供血相对不足。

根据WHO的统计,冠心病是世界上最常见的死亡原因,又被称为“第一杀手”。男性多在40~60岁是出现临床症状,女性在绝经期前后出现临床症状,男性多于女性。冠心病临床可表现为心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化和冠状动脉性猝死等。若临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或冠状动脉性猝死,称为“急性冠状动脉综合征”(acute coronary syndrome,ACS)。

(一)心绞痛

心绞痛(angina pectoris)是冠状动脉供血不足和(或)心肌耗氧量骤增致使心肌急剧的、暂时性缺血缺氧所引起的临床综合征。典型的临床表现为阵发性胸骨后压榨性或紧缩性疼痛感,可放射至心前区或左上肢,持续数分钟,可因休息或服用硝酸酯制剂而缓解消失。

心绞痛的发生可能是由于缺血缺氧的情况下,心肌内无氧酵解的酸性产物或类似激肽的多肽类物质堆积,刺激心脏内自主神经的传入神经末梢,信号经1~5胸交感神经节和相应脊髓段传至大脑,产生痛觉,这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域,即胸骨后及两臂的前内侧与小指。

不稳定型心绞痛
稳定型心绞痛

心绞痛根据引起原因和疼痛程度分为以下类型:

①稳定型心绞痛,又称轻型心绞痛,因劳累引起心肌耗氧量增加时发作,症状持续几分钟,经休息或舌下含服硝酸甘油后往往迅速消失。主要原因是冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄(>75%),同时心肌耗氧量增加所致。

②不稳定性心绞痛,是一种进行性加重的心绞痛,临床上颇不稳定,在负荷时或休息时均可发作,发作强度和频度逐渐增加。患者多有一支或多支冠状动脉主干高度狭窄。光镜下常见到因心肌纤维萎缩和坏死而引起的弥漫性心肌纤维化。其性质介于稳定性心绞痛和心肌梗死之间。主要原因是冠状动脉粥样硬化继发斑块破裂或血栓形成、血管收缩、微血管栓塞等所导致的急性或亚急性心肌缺氧。

③变异型心绞痛,常于休息或梦醒时因冠状动脉痉挛而诱发的心绞痛,无体力劳动或情绪激动等诱因,心电图与其他型心绞痛相反,显示ST段抬高,又称Prinzmetal心绞痛。主要原因是冠状动脉粥样硬化基础上的痉挛所致,但其机制尚不清楚。变异型心绞痛常并发急性心肌梗死和严重的心律失常,包括室性心动过速、心室颤动及猝死等。吸烟是变异型心绞痛的重要危险因素。

(二)心肌梗死

心肌梗死(myocardial infarction,MI) 是指冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持续性缺血所致的心肌缺血性坏死。原因通常是在冠状动脉粥样硬化病变基础上继发血栓形成或持续性痉挛所致。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯类不能完全缓解,伴发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化,可并发心律失常、休克或心力衰竭。多发生于中老年人,40岁以上者占87%~96%。男性略多于女性。冬春季发病较多。部分病人发病前有某些诱因。

心肌梗死部位的冠状动脉因动脉粥样硬化而高度狭窄(多数>75%),并多数合并血栓形成。常累及一支以上的冠状动脉分支。绝大多数病例的病变局限于左心室的一定范围,少数病例为心肌多发广泛受累。根据梗死的深度将其分为心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死。

1.类型

(1)心内膜下心肌梗死(subendocardial myocardial infarction):是指梗死

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